Luni, 18 Decembrie 2017 | Login
Notice: Undefined property: stdClass::$numOfComments in /hermes/bosnaweb20a/b2716/ipg.plusfmmd/contracoruptiei/components/com_k2/views/item/view.html.php on line 264
Atentat asupra fondurilor de asigurare obligatorie de asistență medicală

Atentat asupra fondurilor de asigurare obligatorie de asistență medicală

Compania Internațională de Asigurări „ASITO” (CIA „ASITO” SA) a chemat în judecată Compania Națională de Asigurări în Medicină (CNAM) pretinzându-i compensarea costurilor suportate în baza asigurării facultative de asistență medicală, în perioada 01.02.2009 – 01.02.2012. „ASITO” pretinde că a achitat inclusiv pentru serviciile medicale incluse în „Programul unic” (polița de asigurare obligatorie) care intră în sfera de responsabilitate a CNAM și, astfel, s-ar fi „îmbogățit fără justă cauză”. Adică, „ASITO” susține că CNAM ar fi economisit, din contul „ASITO”, 4 milioane 343 mii 690 lei și 99 de bani și cere să-i fie restituită această sumă. CNAM respinge acuzațiile și spune că, de fapt, conducerea „ASITO” încearcă „să-și camufleze propria neglijență și, fără temei legal, întreprinde acțiuni de subminare a fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală” – bani publici.

Articolul 5 din Legea cu privire la asigurări definește două forme de asigurare: „obligatorie” și „benevolă sau facultativă”. în asigurarea obligatorie, raporturile dintre asigurat și asigurator, drepturile și obligațiile fiecărei părți, condițiile și modul lor de implementare se stabilesc prin lege. în asigurarea facultativă, raporturile dintre asigurat și asigurator, drepturile și obligațiile fiecărei părți, se stabilesc prin contract de asigurare. în primul caz este vorba de o relație contractuală între CNAM și prestatorii de servicii medicale, iar în al doilea caz – de o relație contractuală între prestatorii de servicii și asiguratorii privați. Legiuitorul a avut grijă ca aceste două relații juridice să nu se intersecteze nici într-un punct. Cu alte cuvinte, în cadrul asigurării facultative de sănătate, serviciile prestate care sunt prevăzute de Programul unic, nu sunt achitate de CNAM.

Se fac că „plouă”

Unele companii de asigurări, însă, se fac a nu înțelege legea și o interpretează după bunul plac, probabil, pentru a-și acoperi niște goluri bugetare, atentând la fondurile asigurării obligatorii de asistență medicală din care sunt deserviți posesorii de poliță medicală obligatorie – adică majoritatea cetățenilor (82%), cei care nu-și permit procurarea unei polițe medicale facultative. Urmărind tabelul de mai jos, cu extrase de pe site-urile câtorva companii de asigurări, pot fi depistați cu ușurință asiguratorii onești și cei care urmăresc scopuri meschine.

Iată cum este descrisă noțiunea de ASIGURARE MEDICALÄ‚ FACULTATIVÄ‚ pe site-urile diferitor companii de asigurare din Republica Moldova:

„DONARIS GROUP” S.A. CIA „ASITO” SA „GRAWE Carat” SA „KLASSIKA ASIGURĂRI” S.A.
„Asigurarea facultativă de sănătate este o asigurare ce vine să completeze și să lărgească acoperirea de asigurare medicală obligatorie”. „în cazul asigurării facultative de sănătate a salariaților agentului economic, produsul nostru reușește să coreleze interesul de asigurare cu necesitățile protecției sociale a angajaților întreprinderii. (…)Prin asigurare se garantează acoperirea financiară a cheltuielilor legate de asistența medicală planificată acordată în instituțiile medicale cu care CIA „ASITO” SA a încheiat contracte de colaborare. Asigurarea medicală benevolă reprezintă un beneficiu suplimentar apreciat de către angajații oricărei întreprinderi, având o contribuție semnificativă la fidelizarea și motivarea acestora, fiind astfel unul din punctele forte ale pachetului social și al culturii corporative a companiei. Asigurare facultativă de sănătate reprezintă o formă de organizare a asigurării în caz de pierdere a sănătății, oferind persoanelor posibilitatea compensării cheltuielilor, integral sau în parte, pentru serviciile medicale primite,suplimentare serviciilor acordate de asigurarea obligatorie oferită de stat.

E departe de noi gândul că juriștii de la „ASITO” nu știu ce înseamnă asigurare facultativă de sănătate, deoarece în anexele la contractele cu prestatorii de servicii operează cu sensul adevărat al noțiunii: „Obiectul asigurării facultative de asistență medicală îlconstituie riscul asigurat legat de cheltuielile aferente serviciilor medicale acordate Asiguratorului peste standardul prevăzut de Programul unic al asigurărilor obligatorii de asistență medicală”.

„Nu-i nevoie de îndreptare”

Am încercat să aflăm ce avantaje oferă polița medicală de asigurare facultativă oferită de „ASITO” față de polița medicală de asigurare obligatorie oferită de CNAM. Juristul „ASITO”, Stela Subotin, care reprezintă interesele companiei în dosarul contra CNAM, a refuzat să discute cu noi pe motiv că este ocupată. Nici încercarea de a cerși măcar un minut pentru discuții nu a dat roade. „Nu încercați să fiți prea insistent, pentru că sunt ocupată”, a reacționat Stela Subotin, asigurându-ne că și în zilele următoare tot ocupată va fi. Așa că am demarat procedura tradițională – anticamera companiei ne-a pus în legătură cu un specialist al „ASITO” în domeniul asigurării medicale facultative. Nu-i vom da numele, pentru a-i proteja jobul. Am întrebat specialistul de ce aș avea nevoie de o poliță facultativă de asigurare medicală dacă am deja una de asigurare obligatorie, mai ales că nomenclatorul serviciilor este același. „Omul poate să se ducă la spital cu polița noastră. È˜i nu mai are nevoie de îndreptare (biletul de trimitere – n.n.) de la medicul de familie. Pe scurt – te simți mai om”.

Este cel puțin ciudată această încurajare a specialistului de la „ASITO” de a ocoli instituția medicului de familie (cel care eliberează „îndreptarea”), deoarece în contractul dintre „ASITO” și prestatorii de servicii medicale scrie: â€žprestatorul se obligă să presteze serviciile medicale pacienților asigurați, acoperite de Polița de asigurare facultativă de asistență medicală, după acordarea serviciilor prevăzute în volumul Programului unic, prestat în baza Poliței de asigurare obligatorie de asistență medicală, pe cazul dat de asigurare, dacă persoana asigurată deține o așa poliță”. Ori, fără a deține bilet de trimitere de la medicul de familie (care se anexează la fișa medicală a pacientului asigurat de sistemul de asigurare obligatorie de asistență medicală), CNAM nu va achita pentru serviciile medicale de care a beneficiat acest pacient (cu excepția maladiilor social-condiționate cu impact major asupra sănătății publice, conform punctului 5 din „Normele metodologice”). Altfel spus, dacă bolnavul, chiar dacă are poliță de asigurare medicală obligatorie, se adresează direct medicului specialist de profil, fără a deține biletul de trimitere eliberat de medicul de familie, cheltuielile pentru serviciile medicale prestate vor fi achitate de către pacient, nu de CNAM.

Lista maladiilor social-condiționate cu impact major asupra sănătății publice conform pct.5 din Normele metodologice:Â

a) tuberculoza
b) psihozele și alte tulburări mentale și de comportament
c) alcoolismul și narcomania
d) afecțiunile oncologice și hematologice maligne confirmate
e) HIV/SIDA și sifilisul
f) hepatita virală acută A, botulismul, meningitele și meningoencefalitele virale, bacteriene și parazitare, gripa pandemică, varicela, rujeola, leptospiroza, malaria, febra tifoidă și paratifoidă, tifos exantematic, holera, tetanosul, antraxul, bruceloza, febrele hemoragice, febra Q, parotidita epidemică, rabia, trihineloza, pesta, iersinioza, tularemia, difteria, poliomielita, rubeola

„O face pe cont propriu”

Pe 10 noiembrie, la Judecătoria Râșcani, a avut loc audierea prestatorilor de servicii care au încheiat contracte cu ASITO pentru prestarea serviciilor medicale în baza asigurării facultative. Absolut toți reprezentanții instituțiilor medicale au recunoscut că nici o persoană care a revendicat servicii în baza poliței facultative de asistență medicală nu a prezentat polița de asigurare medicală obligatorie eliberată de CNAM și, prin urmare, au solicitat servicii medicale spitalicești și de ambulatoriu fără bilet de trimitere de la medicul de familie. Au fost deserviți fără nici o problemă, în baza poliței eliberate de ASITO și în baza contractului dintre această companie de asigurări și prestatorii de servicii. Reprezentanții instituțiilor medicale au spus că ASITO verifică lunar lista serviciilor prestate și nu a formulat niciodată o obiecție, achitând integral costurile. ”Dacă „ASITO” a vrut să-și asume cheltuielile pentru serviciile medicale incluse și în Programul unic – e riscul și problema acestei companii”, a menționat în ședința de judecată reprezentantul Centrului Republican de Diagnosticare Medicală, Dorin Josanu.

Mariana Gulian, care reprezintă interesele CNAM în acest dosar, ne-a spus că „ASITO” nu are cum să justifice, prin acte confirmative, că CNAM ar fi economisit 4 milioane 343 mii 690 lei pe seama ASITO. „Prin astfel de tertipuri se încearcă acoperirea incompetenței unora, deposedarea CNAM și, de fapt, a spitalelor, de această sumă de bani extrem de necesari lor și compromiterea întregului sistem de asigurare obligatorie de asistență medicală”.

întrebată cum se explică imprudența prestatorilor de servicii care au semnat aceste contracte, Mariana Gulian a răspuns că prestatorii nu au comis nici o abatere: „Ei au realizat clauzele contractuale strict menționate în contractele respective. Ei nu au neglijat legislația ce reglementează sistemul asigurării obligatorii de asistență medicală, dar, în același timp, s-au condus nemijlocit de clauzele unui contract civil, negociat de „ASITO” și instituția medicală”.

Vasile Parasca: „ASITO” încearcă un șaher-maher”

Două instituții medicale și-au renegociat contractele cu ASITO. Este vorba de Institutul de Neurologie și Neurochirurgie și Spitalul Clinic al Ministerului Sănătății. ”Am vrut să reziliem contractul cu ei, dar ar fi avut de suferit asigurații, de aceea i-am invitat pe cei de la „ASITO” la discuții, am renegociat și am exclus din contract prevederile controversate”, ne-a spus directorul Spitalului Clinic al Ministerului Sănătății, Vasile Parasca. Potrivit lui, „ASITO” a încercat „un șaher-maher, dar nu i-a mers”. întrebat de ce instituțiile medicale semnează astfel de contracte, Vasile Parasca a răspuns: „Aceasta e activitatea noastră extrabugetară, iar un ban în plus nu încurcă niciodată. Dar ceea ce fac ei („ASITO”- n.n.) – nu e colegial și nu e corect. în orice țară normală se știe ce înseamnă asigurare medicală facultativă – este un pachet de servicii medicale de care asiguratul facultativ beneficiază suplimentar la cele incluse în Programul unic obligatoriu”, a precizat Vasile Parasca. Pentru aceste servicii medicale suplimentare plătește compania privată de asigurări din banii acumulați din primele de asigurare. în acest caz, însă, asiguratorul privat („ASITO”), a încasat banii de la asigurați, dar ar vrea ca pentru serviciile medicale de care au beneficiat asigurații săi, să plătească CNAM.

Interesul angajatorilor

Dar ce interes ar avea angajatorii să procure poliție de asigurare medicală facultativă pentru angajații lor? Argumentul că ar fi preocupați de starea de sănătate a angajaților ni s-a părut nobil, dar, oarecum, de necrezut. Prea filantropic. Așa că am rugat specialistul companiei „ASITO” să ne transmită o ofertă, ca să vedem prin ce ne-ar copleși în calitate de angajator. Și am primit-o!

Iată ce scrie în această ofertă la capitolul „Avantajele asigurării”:

  • Deducerea cheltuielilor pentru asigurarea benevolă conform Hotărârii Guvernului RM 484 din 04 mai 1998, persoanelor juridice li se permite deducerea cheltuielilor pentru asigurarea benevolă de sănătate, din venitul provenit din activitatea de întreprinzător.
  • Legea Bugetului Asigurărilor Sociale de Stat nu prevede calculareacontribuțiilor de asigurări sociale de stat obligatorii la sumele utilizate de angajatori, din mijloacele proprii, pentru asigurarea benevolă a salariaților lor.

Primul punct îi oferă posibilitate agentului economic să treacă la „cheltuieli” banii plătiți, în cazul nostru „ASITO”-ului, pentru polițele de asigurările medicală facultativă, iar al doilea punct înseamnă scutirea de impozite a sumelor transferate pentru primele de asigurare medicală facultativă, adică mai puțini bani în fondul de asigurări sociale din care sunt achitate pensiile, indemnizațiile, etc.

Discriminare?

Și încă un detaliu important mai desprindem din oferta primită de la „ASITO”: „Nu se acceptă în asigurare persoanele care: sunt HIV infectate sau bolnave de SIDA; sunt bolnave oncologic, inclusiv de hemoblastoze; se află la evidență în dispensarele narcologice, psihoneurologice, de ftiziatrie, dermatovenerologice; suferă de maladii ereditare și anomalii congenitale.

Lăsăm Consiliului pentru prevenirea și eliminarea discriminării și asigurarea egalității să se pronunțe asupra corectitudinii unor astfel de prevederi presupus discriminatorii pe care, apropo, le regăsim și în anexele la contractele semnate de „ASITO” cu prestatorii de servicii medicale. Ne întrebăm de ce refuză „ASITO” să asigure facultativ și acești bolnavi cărora, apropo, CNAM le plătește tratamentul indiferent dacă au sau nu poliță. întrebarea rămâne una, oficial, retorică în condițiile în care reprezentanții companiei „ASITO” sunt mereu ocupați și nu au timp să discute cu noi. Aceasta, însă, ne dă dreptul să formulăm presupuneri. Iar noi presupunem că „ASITO” evită asigurarea persoanelor care au aceste maladii, deoarece consideră că tratamentul lor este prea costisitor, neprofitabil economic. Așa că, se pare că a ales să-i discrimineze. Poate că din același motiv nu găsim în lista partenerilor companiei „ASITO” instituții medicale publice cum ar fi Institutul Oncologic, Institutul de Ftiziopulmunologie „Chiril Draganiuc”, Dispensarul Municipal Dermato-Venerologic Chișinău unde se adresează pacienții al căror tratament este cel mai costisitor.

 Poziția Ministerului Justiției:

„Asigurarea benevolă (facultativă) este reglementată de Legea nr. 407-XVI din 21 decembrie 2006 cu privire la asigurări. Astfel, art.5 al Legii date prevede că în asigurarea benevolă (facultativă), raporturile dintre asigurat și asigurator, drepturile și obligațiile fiecărei părți se stabilesc prin contract de asigurare. Condițiile asigurărilor benevole (facultative) sunt stabilite de asigurator, în conformitate cu legislația și cu actele normative ale Autorității de supraveghere.

în acest context, ținem să menționăm art.515 al Codului civil al Republicii Moldova care statuează că o obligație se poate naște prin inițierea și desfășurarea negocierilor de încheiere a contractului.

în cazul în care o persoană are dreptul de a beneficia de servicii în baza mai multor contracte (inclusiv de asigurare medicală), ea are dreptul să primească un anumit serviciu în baza mai multor contracte și nu se generează un careva raport juridic între debitorii acelor contracte, ci doar între creditor și debitorul obligației căruia i s-a cerut executarea.Debitorul nu este în drept să refuze executarea obligației pe motiv că există și un alt debitor și nu poate cere întoarcerea prestației de la acesta pe motiv că și el este obligat. Deși este aceeași prestație, aceasta are temeiuri diferite și generează raporturi juridice diferite”.

000
Citit 191 ori
Evaluaţi acest articol
(0 voturi)

Abonează-te

Abonează-te ca să primești pe e-mail cele mai noi știri, interviuri și investigații